כשהפסנתר מדבר: מציאת משמעות באלתורי פסנתר שנוצרו על ידי שלושה ילדים בסיכון החיים בפנימייה / מאיה יאיר ודורית אמיר

פרק 1

מאיה יאיר ודורית אמיר

^[1]

ללב שלי אין בית.

אין לו קירות. אין

לו תקרה. אין לו

חלון לסגור מול הרוח

הרעה. ללב שלי אין בית

                  (סיון שביט מתוך האלבום "וניל" 2006)

מבוא

התופעה של ילדים שאינם יכולים לגדול בביתם היא תופעה כלל עולמית שמשקפת תמונה של הרס המסגרת הראשונית של האדם - התא המשפחתי (לובוחינסקי-לביא, 2001). לחיות עם הורים ולהיות מוגנים על ידם הוא דבר שבדרך כלל מתייחסים אליו כאל מובן מאליו. ילדים הגרים ללא הורים שיכולים לדאוג להם סובלים לעתים קרובות מהשפלה, בדידות, דחייה, מחלות, מתח וקשיים נוספים(O’Hagan, 2006) . בישראל מוגדרים מאות אלפי ילדים כילדים בסיכון להתעללות או להזנחה. רק בשנת 2010 הוצאו 8,171 ילדים מחוץ לביתם ונמצאו להם פתרונות חלופיים (המועצה הלאומית לשלום הילד, 2010).

מאיה יאיר, הכותבת הראשונה של פרק זה, עבדה כתרפיסטית במוזיקה בפנימייה לילדים בסיכון עם ילדים בגילאים 18-5. מאיה כותבת: "כתרפיסטית במוזיקה בפנימייה אני עדה לכאב המלווה את מנגינת חייהם של ילדים שהוצאו מביתם. היעדר בית, על כל המשתמע מכך, מורגש גם בצלילים המוזיקליים שיוצרים הילדים בטיפול". רבים ממטופליה בחרו את הפסנתר ככלי הראשון לאלתר עליו. הם באו לחדר, התיישבו על יד הפסנתר עם גבם אליה והחלו לאלתר.

מאיה הביאה את אחד האלתורים הללו לקבוצת הדרכה בהנחיית פרופ' דורית אמיר, הכותבת השנייה של פרק זה, וביקשה מהמשתתפים, כולם תרפיסטים במוזיקה, להקשיב ולכתוב את התרשמויותיהם (דימויים, תחושות, הרגשות, סיפורים) מהאלתור. כל חברי הקבוצה תיארו את האלתורים כמעט באותן מילים: "אין לאן ללכת, עצב, בדידות". חברת קבוצה אחת  שגם היא עבדה בפנימייה אמרה שהאלתור נשמע לה מאוד מוכר. בעקבות זאת האזינה מאיה לאלתורים נוספים בפסנתר שנערכו במסגרת עבודתה הקלינית בפנימייה, וחשה שלמרות שהאלתורים בוצעו על ידי מטופלים שונים, נדמה כי ילד אחד מאלתר את כולם. תובנה זו הביאה לרעיון לערוך מחקר שיתמקד במשמעויות של אלתורים בפסנתר שמבצעים ילדים החיים בפנימייה.

סקירת ספרות 

ילדים בסיכון

ילדים בסיכון נמצאים במצב שעלול להזיק להם נפשית או פיזית, ולמנוע מהם התפתחות תקינה (דולב, 2000). רבים מהם סובלים מהיעדר טיפול יציב ומספק שהוא תולדה של תפקוד הורי לקוי (Tolmacz, 2001). יש ביניהם הנתונים בסכנה מיידית, חשופים לאלימות ולעבריינות, קורבנות של התעללות גופנית ו/או מינית, של הזנחה ועוני ושל ניצול רגשי. אחרים חיים בנסיבות שקיים בהן פוטנציאל לסיכון כתוצאה ממצבי מצוקה ומשבר הנובעים מאבטלה, מעלייה, משכול ועוד (בן-שלום ובר-צורי, 2004). הכאב שחש ילד בעקבות הזנחה או התעללות מצד משפחתו עלול להפוך למצבור של שנאה וכעס העלול להתבטא בצורות שונות של הרס (לובוחינסקי-לביא, 2001). ילדים אלו עלולים להיקלע למצוקות רבות ולזמן אירועי חיים שליליים בגיל צעיר. הם נושרים מבית הספר, הופכים לבני נוער חסרי השכלה, חלקם ידרדר לחיי רחוב. אווירה תוקפנית וברוטאלית תוך משפחתית עלולה אף להביא לרצח בתוך המשפחה ולהתאבדות אצל ילדים (אור-בך, 2001; ואזן-סיקרון וכהאן-סטרבצ'ינסקי, 2005;  ויסמן ורוזמן, 2005).

הרקע המשפחתי של הילדים מאופיין בעזובה קשה, בנחשלות, בתחושת נטישה, בכישלון ובדחייה (מאירסון אצל שאול, 1993). המקורות הספרותיים מלמדים כי ברוב המקרים ההורים הפוגעים חוו בעצמם חוויות דומות בילדותם, וכך מעגלי המצוקה נמשכים דורות (מרקמן, 1994; שאל, 1998; Fraiberg, 1975 Friedberg & Obstbaum, 1999;). במשפחותיהם של ילדים בסיכון אפשר למצוא התעללויות פיזיות ורגשיות, גילוי עריות, מאסר, התמכרות וזנות, משפחות חד-הוריות חלשות, גירושין, היעדרות ויתמות (Petr, 1998; ברנע ודולב, 1996; לובוחינסקי- לביא,2001).

פגיעה הורית מתבטאת בהתעללות פיזית ורגשית ובהזנחה פיזית וחינוכית. יש משפחות שאלימות מילולית ופיזית הן צורות התקשורת שבה נוקטים ההורים בינם לבין עצמם ובינם ובין ילדיהם כבשגרה. ההתעללות הרגשית מופיעה בצורת דחייה, בידוד, איום והתעלמות. למשל, הורים המשפילים את ילדיהם, מענישים אותם ללא קשר למעשיהם או מטיחים בהם שהם אינם שווים. הזנחה, לעומת זאת, באה לידי ביטוי בחוסר השגחה וטיפול. ילדים הסובלים מהזנחה פיזית לא מקבלים מזון, אינם לבושים בהתאם לעונה או שאינם מקבלים טיפול רפואי בעת הצורך (ברנע ודולב, 1996; ויצמן וטיאנו 1997; ויסמן ורוזמן, 2005). יוטקבסקי וליכטנשטיין (1981) מתארות את היעדרם של גבולות ברורים ואת חוסר הארגון בפעילות המשפחתית היום-יומית. אין נוהג של אכילה ביחד ובזמנים קבועים, אין הרגלי שינה במקומות קבועים, ולעיתים אין נוהג של מקום שינה נפרד להורים ולילדים. הגבלות ההתנהגות שמוטלות על הילדים הן שרירותיות וכללי ההתנהגות בבית משתנים לפי מצב רוחו של ההורה.

הפרופיל הקליני של ילדים בסיכון כולל בעיות רגשיות, התפתחותיות, התנהגותיות, חברתיות, ולימודיות (דולב, 2002). מדובר בילדים בלתי יציבים, מבולבלים, המאופיינים בבעיות ריכוז ובהכשלה עצמית. בגיל מוקדם בולטים בהם עצבות, פסיביות וחוסר ביטחון. ילדים אלו מפתחים הפרעות נפשיות שונות, הפרעות אישיות קשות, השטחה רגשית ותפקוד שכלי נמוך מהפוטנציאל. לרוב מגיבים ילדים אלה מיד עם השמתם בפנימייה בהתפרצויות זעם, בעקשנות, בהתגרויות ובהסתכנות (הטב, 1999; ויצמן וטיאנו, 1997). רבים מילדים אלה זכו לכינוי 'ילדים הוריים' (Parental child - מינושין, 1982). הם חשים שעליהם להיות חזקים כדי לעזור להוריהם (לונג ופוגל, 2003). תכונותיהם, תפיסותיהם והתנהגותם של ילדים בסיכון חושפות דימוי עצמי נמוך, ראייה שלילית של העולם, התנתקות רגשית, דחיקה מסיבית של רגשות, יכולת מוגבלת להיות אמפתי כלפי אחרים, אלימות, הפנמה או החצנה של חרדות ותוקפנות. התוצאה עלולה להיות בידוד חברתי עם קשרים רדודים, תלותיים ולא יציבים. הם מאופיינים גם בפחד מכישלון ובחוסר רצון לנסות, מה שמוביל לבעיות העשויות לגרום לכישלון, וליכולת מוגבלת להתמודד עם פתרון בעיות רגילות של חיי יומיום. רבים מהם נושאים פער גדול בלימודים שהתחיל כתוצאה מהזנחה בבית, ולרובם קשה להתרכז בכיתה. הם יושבים ולא מסוגלים לשמוע את דברי המורה כי ראשם טרוד במה שקורה בבית (אגמי וולנטיין, 1999; לובחובסקי-לביא, 2001). על מנת להתמודד עם ההשפעה ההרסנית של גורמי הסיכון ולפתח את החוסן הנפשי, ילדים אלו זקוקים למערכת הגנה והשגחה חלופית. לפיכך, רבים מהם נאלצים לעזוב את ביתם ולעבור למסגרת חוץ ביתית (ויסמן ורוזמן, 2005).

2.    פנימייה

פנימייה הוא שם כולל לכל מסגרת שאנשים שאין ביניהם קרבה משפחתית חיים בה עשרים וארבע שעות ביממה, תחת סמכות מרכזית אחת (ווזנר, 1991). הפנימיות לילדים מסווגות על ידי משרד הרווחה לפנימיות חינוכיות - שבהן ילדים שלומדים בבית ספר בקהילה, לפנימיות שיקומיות - שבהן ילדים שלומדים בחינוך המיוחד ולפנימיות טיפוליות - שבהן ילדים בעלי הבעיות הקשות ביותר, והלומדים בבית ספר שנמצא בפנימייה עצמה (לובוחינסקי- לביא,2001).

פנימיות לילדים אמורות, מעצם טבען, להיות תחליף לבית ההורים. במסגרת תפקיד זה מוטלת עליהן החובה למלא את צורכי היומיום של הילדים: אוכל, לבוש, סידורי שינה, מעקב אחר הרגלי היגיינה ורחצה וטיפול רפואי. הפנימייה מציעה מובנות של שגרה הכוללת מספר תחומי פעילות. פעילות לימודית אחר הצהריים, כגון: שיעורי עזר, הכנת שיעורי בית, כולל מעורבות בחיי בית הספר וקשר עם המורים, ופעילות העשרה ופנאי, כגון: חוגים ופעולות הדרכה (המבוססות על חומרים ממרכזייה פדגוגית - משחקי חברה, שיחות אקטואליה) וכן מסיבות, סרטים וטיולים. בכל הפנימיות מקיימים מרבית הילדים קשר שוטף עם הוריהם בעיקר באמצעות ביקורים בשבתות (אחת לשבועיים-שלושה), בחגים ובחופשות בית הספר (ברנע ודולב, 1996; בן זימרה, ברנע, דולב, הויזלך ופליישמן, 1999).

האווירה הטיפולית היציבה והעקבית בפנימייה, מאפשרת לילד להתקשר עם עובד טיפול ישיר או עם אחד מחברי הצוות ולפתח אמון במבוגר. לעיתים, זו הזדמנות ראשונה של ילדים אלה לחוות יחסים תומכים בין מבוגרים והתייחסות תומכת ועקבית כלפיהם (וינר ווינר, 1990). 

פנימיית יום היא אחת מן המסגרות החדשניות אשר הוקמו בעשור האחרון בישראל כמענה טיפולי עבור ילדי הקהילה שנמצאים בסיכון או בסיכון גבוה, כולל ילדים שההחלטה על אופן הטיפול בהם נמצאת בידי בית המשפט. לפנימיית היום מגיעים ילדים עם רקע משפחתי דומה מאוד לרקע ממנו מגיעים הילדים לפנימייה המלאה והם בעלי מאפיינים קליניים דומים, אך הגישות החדשות המכוונות לטיפול בקהילה הובילו להקמת מסגרת חדשה זו.

פנימיית היום יוצרת שותפות עם הורי הילד סביב הטיפול בו והדאגה לצרכיו. מרב תפקידי ההורות נשארים בידי ההורים, וצוות הפנימייה אמור לסייע להורים למלא תפקידם, אך לא להחליפם בכך. הפעילויות בפנימייה מתוכננות כך שהן מאפשרות שילוב ההורים בפעילות היומיומית, כולל סדנאות, פעילויות חווייתיות וכו'. כמו כן משולבים ההורים בתוכנית טיפולית רגשית, בטיפולים דיאדיים ובקבוצות הורים (דולב וזלכה, 2002; לנדר וסלונים-נבו, 2004).

הילדים מוסעים כל בוקר לפנימיית היום, שם הם נערכים ומתארגנים ליציאה לבית הספר הסמוך לביתם. בתום הלימודים הם שבים לפנימיית היום ועם ערב הם שבים לבתיהם. פנימיית היום פועלת חמישה ימים בשבוע. מטרת מסגרת זו היא להחזיר את הילד לביתו בתום תקופה של שלוש שנות טיפול אינטנסיבי בילד ובמשפחתו, במהלכן הושג שיקום ביחסי הורה - ילד וחל שיפור ביכולת המשפחה להתמודדות עם בעיותיה.

3.    תרפיה במוזיקה עם ילדים בסיכון במסגרת פנימייה

ספרות שנות השישים והשבעים בתב"מ עם אוכלוסיית ילדים בסיכון עוסקת בתחום התפקודי, החברתי והקוגניטיבי של המוזיקה בטיפול. השימוש במוזיקה היה בעיקר חיזוק למשימות התנהגות (in Schmidt, 1987 Reid et al 1975; Scott, 1970; Wilson, 1976), להורדת מתח וחרדה, להעלאת ריכוז, להתמודדות עם תסכול, לפיתוח מיומנויות ולהישגים אקדמאים באמצעות לימוד נגינה (Hong, Hussey&Heng, 1998 Singer 1962 ;Werbner 1966 in Joseph&Heimlich 1959;). אחרים כותבים על  העלאת הדימוי העצמי ועל פיתוח מיומנויות חברתיות דרך השתתפות במקהלה, בתזמורת או בהופעות בפני קהל (Schmidt, 1987 in  , 1971 Michel ;,1973 Farrell & Michel, 1972;  Wasserman). בשנות השמונים מציע Johnson (in Schmidt, 1987 ,1981) להאזין לסיפורים מולחנים, לצייר בשעת האזנה למוזיקה או להשתמש בשירים בפעילות קבוצתית כדי לבטא רגשות ורעיונות כאמצעי מסייע להקטנת תחושת ההרס וחוסר האמון. Wheeler (in Hong, Hussey&Heng, 1998 1987) כותבת שהמוזיקה מספקת משמעות של ביטחון בזמן ביטוי רגשי הקשור להתעללות. משנות התשעים ואילך הדגש בעבודה עם אוכלוסייה זו מושם על החוויה המוזיקלית ואיכויותיה. 

Jochims (2003) ו- Burkhardt-Marmor (1996) מקשרות בין תיאורית ההתקשרות לתרפיה במוזיקה. הן מסבירות כי תרפיה במוזיקה מציעה חוויה חדשה של הקשבה והיענות תוך הענקת הבסיס הבטוח שחסר לילד בעברו. Flower (1993), תרפיסטית במוזיקה בעלת ניסיון עם ילדים בסיכון במוסדות, טבעה את המושג "Musical Attachment" המתייחס למוזיקה כבסיס בטוח, מחסה ממנו אפשר לצאת ולהתנסות, בדומה למרחב הנוצר בין אם מקבלת וקשובה לתינוקה^[2]. Hong,Hussey&Heng (1998) מדגישים את האלתור כמדיום המספק ארגון ושליטה, כמדיום לביטוי רגשי ולקתרזיס מתחושות שליליות הקשורות בהתעללות, כמדיום תקשורתי המציע קבלה ונחמה, חוויה מתקנת ליחסים מוקדמים לקויים וכאמצעי לביטוי עבור אלו הסובלים מבעיות התפתחותיות שפתיות כתוצאה מהזנחה בילדות. כמו כן, הם סבורים כי חוויית נגינה משותפת של מטפל ומטופל יכולה לגרום לילד לעבור ממצב של התנגדות להדדיות ביחסים בינאישיים.  הטיפול במוזיקה מתאים גם לעבודה קבוצתית עם משפחות בסיכון גבוה (Friedberg & Obstbaum ,1999 ). במחקרה של Shiraishi (1997) שנערך בקרב אימהות ממשפחות רב בעיתיות בסיכון, דווחו האימהות, בין היתר, כי המוזיקה אפשרה להן לתקשר טוב יותר עם ילדיהן.

4.    מציאת משמעות באלתורים בטיפול

מטפלים במוזיקה מוצאים משמעות באלתורים בהתבסס על הנתונים המוזיקליים של האלתור (Stephens, 1983 Lee, 2003 ; ; Bruscia, 2001). אמיר (1999) מציינת כי תרפיסט במוזיקה יוצק משמעות לאלתור על פי המודל התיאורטי שהוא מאמין בו. Luce (2001), תרפיסט במוזיקה העובד על פי עקרונות הפסיכולוגיה הקוגניטיבית, טוען כי אפשר לקרוא אלתור כמו "מפת דרכים" המאפשרת להעריך את התקדמות הטיפול. אולם, גם אנשים שאין להם כישורים לבצע מוזיקה או שפה לתאר אותה יכולים להבינה. גם לאנשים שקיבלו הכשרה מוזיקלית וגם לאלה שלא, יכולות להיות תגובות רגשיות בסיסיות דומות לאותו קטע מוזיקלי. האדם חסר ההכשרה המוזיקלית עשוי להשתמש בסימבוליקה כדי לתאר את החוויה, בעוד שהאדם בעל ההכשרה המוזיקלית עשוי לעשות את אותו הדבר, אך להוסיף תיאורים מוזיקליים "מקצועיים" (באנט, 1999; Juslin,1997 ;Kohut & Levarie ,1978; Pavlicevic  in Sloboda, 1994).

מה שמבדיל בין תרפיסט במוזיקה ובין מאזין שאינו איש מקצוע הוא כמות המידע הנשמר בזיכרון, המיקוד ורמת תשומת הלב. באנט (1999) טוען כי מאזין אקראי עשוי להיזכר רק בפרטים החשובים של המוזיקה (לדוגמה, הנושאים העיקריים), בעוד שהתרפיסט במוזיקה יהיה מסוגל לקשר את המידע הזה לצורות מוזיקליות רחבות יותר, לרקע של המטופל, לצרכיו וכו'. גם פבליצביץ' (,1997 Pavlicevic) טוענת כי תרפיסטים במוזיקה רגישים למבנה המוזיקה ולמרכיביה השונים וקובעת כי הם "מאזינים באופן תרפויטי" (p.25), ונותנים משמעות לשינויים פתאומיים, לכיוונים מוזיקליים לא צפויים, כמו גם לנגינה מונוטונית, להיעדר ואריאציות וכד'. היא גם טוענת כי תרפיסטים במוזיקה יקשיבו למה שמעבר לצלילים, כמו שפסיכולוגים מקשיבים להבעות, לג'סטות ולכל מה שמעבר למילים, וכי בתהליך יצירת משמעות מפתח התרפיסט במוזיקה שפה חדשה דרכה מובנים המושגים המוזיקליים לא רק ברמה המוזיקלית אלא גם ברמה קלינית.

כיצד יודעים שהמשמעות נכונה? Forinash (in Stige, 2000a) טוענת שהיא מסתמכת על תחושה פנימית של אמון בעצמה, היא מרגישה שדברים הולכים בכיוון הנכון. Amir (in Stige, 2001) מציינת כי הידע והניסיון המצטבר יחד עם האזנה זהירה למה שקורה מסייעים לה למצוא משמעות, וכי תמיד היא תנסה להבין יותר ולהתעמק בחוויה. Bruscia (b2000(in Stige,  אומר שהמטפל צריך להיות מספיק גמיש ופתוח לכל הפרספקטיבות המתקבלות, וגם Stige (1998) מעדיף לראות את יצירת המשמעות כתהליך של דיאלוג פתוח המאפשר מקום לרעיונות שונים.

5.    מסגרת תיאורטית למחקר

החלטנו לערוך מחקר שיטתי שדמה לדרך שבה אנחנו עובדים בקבוצת ההדרכה, כלומר להשתמש במתארים חיצוניים על מנת שיקשיבו לאלתורים ויכתבו את התרשמויותיהם. מצאנו שההתרשמויות של המתארים החיצוניים היו דומות, ותהינו אם הסיבה לכך היא  היותם תרפיסטים במוזיקה שהקשיבו לאלתורים באוזניים תרפויטיות. על בסיס זה רצינו לגלות אם לאנשים שאינם תרפיסטים במוזיקה תהיינה תגובות דומות. 

חיפשנו בספרות התרפיה במוזיקה חוקרים אחרים שהשתמשו במתארים חיצוניים על מנת למצוא משמעות באלתורים של מטופל.Kenny  (1987, 1989) השתמשה בפאנל של 7 מתארים חיצוניים מדיסציפלינות שונות וביקשה מהם לצפות בקלטת וידאו של מפגש אחד שלה עם מטופלת, לקרוא את התיאורים ואת ההגדרות שהיא כתבה לאותו מפגש ולענות על שאלון על מנת לבדוק אם הם הבינו את ההגדרות שלה. זה היה הבסיס לתיאוריה שיצרה. לפי Kenny איסוף משמעויות מתרפיסטים במוזיקה, ממוזיקאים ומחוקרים חברתיים מאפשר קבלת ידע קולקטיבי משותף. הרעיון הזה של ידע קולקטיבי משותף היה חשוב לנו במחקר הנוכחי ושירת אותנו בתכנון המחקר. למתארים החיצוניים ניתנו שלושה אלתורים על מנת שיקשיבו ויתארו את התרשמויותיהם. Kenny (1987) הציעה עוד את האפשרות שפאנל של אנשים, בנוסף לתרפיסט במוזיקה, יכול להשמיע את קולו של המטופל. במקרה של Kenny המטופלת לא דיברה. למרות שהמטופלים במחקר הנוכחי יכלו לדבר, היכולות המילוליות שלהם לביטוי הצרכים שלהם, רגשותיהם ורצונותיהם לא היו בהכרח תקשורתיות. לכן, רצינו שאנשים אחרים בנוסף לתרפיסטית במוזיקה יתנו למטופלים קול. Ansdell (in Keith, 2007) חקר אלתור של מטופל וביקש מאנשים עצמאיים להקשיב לאלתור שלוש פעמים ולתאר את מה ששמעו. ממצא מעניין במחקרו היה ש"המאזינים שהיו בעלי ידע צר ביותר על תרפיה במוזיקה כתבו את ההערות הקולעות  ביותר לגבי החוויה של המטופל" ((p.68. ממצא זה חיזק את הרגשתנו שמתארים חיצוניים שלא ידעו הרבה על תרפיה במוזיקה ייצגו במידה מסוימת את קולם של המטופלים. בעוד שהמחקר של Ansdell (שם) לא כולל את קולו של הנחקר, Langenberg, Frommer and Tress (1993) ערכו מחקר שכלל את קולם של התרפיסטית ושל המטופלת בנוסף למתארים חיצוניים. שיטת חקירה זו התאימה לנו יותר מאחר ששילוב של איסוף החומר ממתארים חיצוניים, מהתרפיסטית במוזיקה ומהמטופלים עצמם משמש (השילוב משמש) לטריאנגולציה. Langenberg et al., (1993) יצרה שיטה שאותה כינתה the resonator function  על מנת לגלות משמעויות של אלתור קליני שנוצר על ידי תרפיסטית במוזיקה ומטופלת. מתארים חיצוניים הקשיבו לאלתור ממפגש 26 עם אישה בת 30 שסבלה ממיגרנות, מתח, חוסר יכולת לבטא רגשות, דיכאון ודימוי עצמי נמוך. התרפיסטית במוזיקה ניגנה בפסנתר בעוד המטופלת ניגנה בקסילופון. שני מלחינים התבקשו לערוך ניתוח מוזיקלי של האלתור. השלב הראשון לאחר איסוף כל הנתונים כלל סיווג של החומר על פי איכויות 1, 2, a2. איכות 1 הכילה תכנים (מטפורות, דימויים, סיפורים) שהתעוררו אצל המאזינים בעקבות ההאזנה. איכות 2 הכילה תגובות רגשיות שהתעוררו אצל המאזינים הקשורות למוזיקה ואיכות a2 כללה תגובות רגשיות ופיזיות שהתעוררו אצל המאזינים עצמם.

בשלב הבא פותחו מוטיבים על ידי קשירה יחד של תמות מילוליות דומות מכל האיכויות ומהניתוח המוזיקלי של המלחינים. הממצאים הראו 11 מוטיבים (בדידות, ילד, קצב, בשלות, דחף, נהיה מעורב/חושף משהו, חולשה, זיוף, כעס, כוח ופחד). הצעד הסופי היה לעגן את המוטיבים הללו בביוגרפיה ובאישיות של המטופלת, ולבדוק את הקשרים בינם ובין המאפיינים המוזיקליים. למשל, המטופלת אסרה על עצמה לבטא רגשות, האסטרטגיה שלה לחיים הייתה שליטה מוחלטת שרק הגבירה את בדידותה. בניתוח המוזיקאי הופיע מוטיב קצבי קצר שלא התפתח, גם לא בעידוד התרפיסטית. ייתכן שמוטיב זה היה הגורם לתיאור שהתקשר בכל אחת מהאיכויות ל"מוטיב הבדידות", ומבטא קושי של המטופלת להיות בקשר עם אחרים.

Lowey (1994) השתמשה גם כן במתארים עצמאיים במחקר שלה, כולם היו תרפיסטים במוזיקה. היא ארגנה פאנל של חמישה תרפיסטים במוזיקה שהתבקשו לצפות בקלטת וידאו ולקרוא שכתוב של מפגש הערכה שנערך לילד בן 7 הסובל מבעיות רגשיות. מטרת המחקר הייתה להבין את הדרכים שבהן תרפיסטים במוזיקה מפרשים באופן מילולי אלתורים מוזיקליים של אותו ילד. כל תרפיסט התבקש לתאר איך היא/הוא הבינו את המוזיקה בהתבסס על המודל התיאורטי לפיו הם עובדים. הנתונים שימשו כבסיס לריאיון שערכה החוקרת עם כל אחד מהתרפיסטים, כדי להבין יותר לעומק כיצד הבינו את האלתור. בצעד הסופי, השוותה החוקרת את הממצאים למטרות שהיו לה כשהיא ערכה את מפגש ההערכה. המחקר הראה את הערך ואת היעילות של תיאורים מילוליים על מנת למצוא משמעויות באלתורים מוזיקליים במטרה להבין את המטופל. מצאנו את השיטה הזו כיעילה גם עבורנו, והחלטנו לערוך ריאיון דומה עם המוזיקאי שהיה אחד ממשתתפי המחקר הנוכחי. לכן, שיטת המחקר הנוכחי מבוססת על מיזוג של שתי שיטות מחקר:Langenberg et al,. (1993) ו- Lowey (1994).

מטרת המחקר

מטרת המחקר היא לגלות משמעויות בשלושה אלתורים בפסנתר שנעשו על ידי שלושה ילדים שגרים בפנימייה.

שאלות המחקר:

מהן המשמעויות העולות משלושה אלתורי פסנתר שנוצרו על ידי שלשה ילדים החיים בפנימייה?

 אילו קשרים יכולים להימצא בין המשמעויות ובין האופי המוזיקלי של האלתורים?

 אילו קשרים יכולים להימצא בין המשמעויות ובין הפרופילים הקליניים של שלושת המטופלים?

שיטה

שיטת המחקר היא פנומנולוגית-הרמנויטית. השיטה תואמת עבודת חוקרים -תרפיסטים במוזיקה שמצאו משמעויות באירועים מוזיקליים באמצעים מילוליים ופסיכולוגיים; מצאו משמעות באלתור דרך השימוש בדימויים, במטפורות ובסיפורים; השתמשו במאזינים עצמאיים במחקרם; שילבו הן את המטפל והן את המטופל במחקרם וכאלה שלמדו את עבודתם הם (ראה Bruscia, 1995; Kenny, 1987; Langenberg et al., 1993; Lowey, 1994). הסיבה שבחרנו להשתמש במחקר של Langenberg et al (1993) היא הדמיון בין המחקר שלה ובין הדרך שבה אנחנו כתרפיסטיות במוזיקה מוצאות משמעויות באלתורים מוזיקליים^[3]. אימצנו גם את גישתה ההרמנויטית של Lowey  (1994) בריאיון שנערך עם המוזיקאי שניתח את האלתורים באופן מוזיקלי על מנת להעמיק את ההבנה כיצד מפרשים מאפיינים מוזיקליים ספציפיים.

משתתפי המחקר

1.    מטופלים^[4]

מיכל, בת 7, מפנימיית יום. ילדה נאה ורזה, אינטליגנטית, יצירתית ובעלת חוש אסתטי מפותח. מתוארת כילדה עקשנית. הופנתה לטיפול "בגלל נתק רגשי" לפי הגדרת מדריכותיה.

אימה של מיכל ילידת קווקאז, אם חד-הורית לארבע בנות, גרושה פעמיים. הבת הבכורה (בת 22) עצמאית, בתו של הבעל הראשון. שתי בנות (בנות 16 ו-11) מתגוררות עם הבעל השני. מיכל נולדה מבן זוג נוסף מחוץ למסגרת הנישואין. אביה של מיכל נעלם לאחר שנולדה ומאז אין עימו כל קשר. האם הואשמה באלימות כלפי בנותיה וריצתה עבודות שירות ופיקוח מבחן כחלופה למאסר. היא גם טופלה במרפאה לבריאות הנפש בגלל דיכאון. האם מתוארת כאישה המוצפת מבחינה רגשית ומרבה להתלונן על עוולות החיים. ילדותה של האם מתוארת כילדות קשה עם הרבה לחצים. מיכל הוצאה מרשות אימה למסגרת פנימייתית כשהייתה בת שלוש, לאחר תקופת שהות בקלט חרום. לאחר שהאם טופלה במסגרת שירותי הרווחה ועברה תוכנית שיקום, הוחלט להשיב את מיכל לבית האם ולשלבה במסגרת פנימיית יום בעיר מגוריה של האם. הבית מתואר כבית עמוס בחפצים ובו כלבים שריח צואתם עומד באוויר. יחד עם זאת, האם אישה מאוד מטופחת ומעידה על עצמה שניקיון חשוב לה. קיים חשד שהאם עוסקת בזנות בבית.

אלון, בן 8, מפנימיית יום. לאלון יש התקפי זעם, הוא מגיב בתוקפנות כלפי ההורים ומכה אותם. בפנימייה הוא ילד דחוי וחריג מכולם. מבנה גופו שמן והתנהגותו חסרת שקט ומנוחה. אלון נקלע לתאונות, נוהג לשחק באש ועוסק בתכנים הקשורים למוות. אבחון פסיכיאטרי לימד על קשיים מרובים ופרוגנוזה בסיכון, אך שלל אובדנות. למרות הרקע הקשה, אלון מסוגל להשתלב ברמה מסוימת במסגרת ולפתח אמון, בעיקר עם מבוגרים. ההורים בשנות השלושים לחייהם. האב ברח לבדו מאירן ארצה לפני 10 שנים ורקע ילדותו מתואר כקשה מאוד. במשפחה שלושה ילדים, אלון הבכור ועוד שני בנים ( 5½ו-4), הקטן סובל מאנקומפרזיס. ההורים נישאו בגיל צעיר והייתה ביניהם תמיד אלימות קשה. לפני שהגיע לפנימייה, שהה אלון עם אימו ואחיו במקלט לנשים מוכות. במקלט עלו דברים קשים מחוויית הבית, למשל צפייה בסרטים פורנוגראפיים ליד הילדים, אלימות פיזית ומינית כלפי האם ואלימות כלפי הילדים. בהמשך ריצה האב 22 חודשי מאסר בגין אלימות כלפי אחיו הקטן של אלון, כאשר היכה אותו עד שהזדקק לטיפול רפואי. האב עבר תהליך טיפולי-שיקומי ארוך, הוא אובחן כסובל מתסמונת חרדתית כפייתית, וקיבל גם טיפול תרופתי. הוא שיתף פעולה ונראה כי הטיפול סייע לו. כיום עובד האב ברוב שעות היום בניקיון ובעבודות נוספות. האם מתוארת כאישה ילדותית המתקשה לספק הגנה לילדיה. מאז שהאב השתחרר מהכלא, עוברים ההורים גם טיפול זוגי.

שרית, בת  ,5½מהפנימייה המלאה. מהיום שנקלטה בפנימייה, היא התקשתה לפתח אמון וסבלה ממצבי רוח משתנים באופן קיצוני. כמו כן, נהגה לשטוף ידיים בצורה אובססיבית ולגנוב אוכל. שרית תוארה כסובלת מבעיות משמעת, בעלת צורך לשלוט, ילדה עקשנית עם נטייה לויכוחים.

האם גרושה ולה שלושה ילדים משני גברים שונים. היא עלתה לארץ מאתיופיה בגיל 14 לאחר מות אימה וללא תמיכת אביה ובעצמה גדלה במוסדות. המשפחה מטופלת על ידי שירותי הרווחה על רקע בעיות ומצוקה כלכלית. האם הסובלת מהפרעות נפשיות, מתוארת כאישה ילדותית, עצבנית ומתוחה, חסרת סבלנות כלפי ילדיה. מגלה דחייה ויחס עוין של ממש כלפי שרית. כשנולד האח הקטן דווח מהמעון שנמצאו על שרית סימני אלימות, ומבירור משטרתי נודע כי היא הוכתה ולכן הועברה לפנימייה. האם הסכימה לסידור בטענה שזו דרך להעניש את בתה כי סיפרה על המכות. הקשר עם האחים שנשארו בבית מתואר כלא טוב, מקור להשוואה ולקנאה. לדברי האם, אחרי ששרית נולדה התחילו כל הצרות והיא מאשימה אותה בפרידה מהאב. האם סיפרה לעובדת סוציאלית בפנימייה כי כשנודע לה שיש לה בת, אמרה בלבה "סוף סוף תהיה לי אמא", וכי שרית לא עמדה בציפיותיה. האם נוהגת להיעדר לתקופות ממושכות כדי לבקר את סבתה החולה באתיופיה. 

2.    מתארים אובייקטיבים

השתתפו שלושה מתארים אובייקטיביים: סטודנט למתמטיקה שביקר במחלקה למוזיקה באוניברסיטה במטרה למצוא מורה לפסנתר; סטודנטית למוזיקה, שלומדת מוזיקה לתואר ראשון ו"חולמת להמשיך ללימודי תרפיה במוזיקה"; סטודנט למנהל עסקים העובד כקצין ביטחון במלון, חסר רקע מוזיקלי פורמאלי, אבל "אוהב את כל סוגי המוזיקה" (עברי לידר, שלמה ארצי, מזרחית, האוס).

אף אחד מהמתארים איננו תרפיסט במוזיקה ולא הכיר את מאיה, התרפיסטית במוזיקה, או את מקום עבודתה. כל השלושה הסכימו להשתתף במחקר לאחר שמאיה הסבירה את המטלה במילים אלה: "אני רוצה לבקש אותך להקשיב לשלושה אלתורים, 12 דקות בסך הכול, שנוצרו על ידי שלושה אנשים שונים, ולכתוב את התרשמויותיך - רגשות, תחושות, הרגשות, דימויים – בזמן ההקשבה לכל אלתור".

מוזיקאי 

פסנתרן מקצועי שהסכים להשתתף במחקר, ושהתבקש לערוך טרנסקריפציה ולנתח את האלתורים.

תרפיסטית במוזיקה

מאיה, התרפיסטית במוזיקה שעבדה עם שלושת המטופלים, השתתפה במחקר כמתארת וכחוקרת.

כלי המחקר

שלושה אלתורים - אלתור של כל אחד משלושת המטופלים. כל האלתורים נלקחו מהשלב הראשון של הטיפול במטרה לחקור את משמעותם לפני שהופעלה התערבות טיפולית מסיבית. אורך האלתור של המטופל הראשון  6 דקות, של המטופל השני 4½ דקות ושל השלישי ½1 דקות.

איסוף נתונים

שלושה מתארים עצמאיים הקשיבו לשלושת האלתורים של כל מטופל וכתבו את התרשמויותיהם. על מנת להימנע מהטיה שקשורה בסדר השמעת האלתורים, שמע כל אחד מהמתארים את האלתורים בסדר שונה 1,2,3 / 2,3,1) / 3,1,2). ההחלטה לשנות את סדר ההקשבה נבעה מכך שהמתאר הראשון הפסיק לכתוב את ההתרשמויות שלו במהלך האלתור השלישי. הוא אמר שהאלתורים חוזרים על עצמם ולא היה לו שום דבר חדש לכתוב. לכן הוחלט לשנות את סדר ההשמעה. כל אחד מהמתארים הקשיב פעם אחת לאלתורים, רשם את ההתרשמויות שלו ונתן אותם למאיה. רק לאחר שהשלימו את העבודה נאמר לכל אחד מהם מהי מטרת המחקר. המוזיקאי שכתב וביצע חקירה מוזיקלית של כל שלושת האלתורים, התראיין על ידי מאיה תוך כדי תהליך הניתוח.

שלא כמו במחקר של Langenberg et al,.’s (1993), שם המטפלת והמטופלת פרשו את האלתור מיד בתום המפגש, במחקר הנוכחי המטופלים התבקשו להשתתף במחקר רק לאחר שהטיפול שלהם הסתיים. בקיץ שלאחר סיום הטיפול נפגשה מאיה עם כל אחד מהמטופלים בנפרד, הסבירה להם על המחקר וביקשה את הסכמתם להשתתף במחקר. כל השלושה הסכימו להשתתף. לאחר שקיבלה את הסכמתם, הקשיב כל מטופל יחד איתה לאלתור שלו והתבקש לתאר מה הוא שמע.

ניתוח נתונים

תהליך הניתוח היה מורכב מצעדים אלה:

הקשבה לכל אלתור מספר פעמים וקריאת ההתרשמויות של כל מתאר. ההתרשמויות של כל מתאר לכל שלושת האלתורים אורגנו בטבלה כשהם ממוינים לפי איכויות: איכות 1 (תכנים, דימויים וסצנות שהתעוררו תוך כדי הקשבה), איכות 2 (התייחסויות רגשיות שקשורות לסיפור שבמוזיקה. לדוגמה, מתאר אחד כתב "עצוב לו") ואיכות a2 (תגובות רגשיות ופיזיות שהתעוררו אצל המאזין עצמו. לדוגמה, מתאר אחר כתב "משעמם לי"). לדוגמה, הנה התיאור של המתאר הראשון לאלתור הראשון: "מישהו אבוד שנתקל בכל מיני קשיים. קשה לו ועצוב לו. הוא מוצא משהו והוא מתעניין בו, מתנסה בו". טבלה 1 מראה את ארגון התיאור של המתאר הראשון לפי המיון לאיכויות.

טבלה 1

ביצוע ניתוח אופקי. כל התיאורים של כל מתאר לכל שלושת האלתורים אורגנו יחדיו. טבלה 2 מציגה את התיאורים של המתאר הראשון.

טבלה  2

ביצוע ניתוח אנכי. תמות דומות התגלו בתיאורים של המתארים, המוזיקאי, התרפיסטית במוזיקה והמטופלים בכל שלושת האלתורים. טבלה 3 מייצגת ניתוח אנכי של אלתור 1.

טבלה  3

4.    סיכום ניתוח המוזיקאי לשלושת האלתורים.

       אפשר להתרשם מחלק מהניתוח  בטבלה 4.

טבלה 4

5.    פיתוח מוטיבים על ידי השמטת תמות שהופיעו יותר מפעם אחת, הכללת תמות דומות תחת כותרת אחת, בחירת תמות מרכזיות וריכוז תמות קרובות ממקומות שונים בטקסט (על פי Langenberg, 1993). תמות מילוליות שהופיעו רק בתיאור אחד נלקחו גם הן בחשבון בסיווג למוטיבים.

       המוטיבים שונו אין ספור פעמים עד שהחומר הוצג באופן אינטגרטיבי שהניח את דעתנו וחשנו כי הניתוח הושלם. התקבלו 9 מוטיבים: חיפוש, סיכון, קשיים, שרירותיות, רגשות שליליים, מעגל מצוקה, בדידות ודחייה, חוסר שפיות ותקווה.

6.    העברת הממצאים לתרפיסטית במוזיקה ולעובדת סוציאלית העובדת בפנימייה לצורך הערכתם. נעשתה חזרה לתיאורים ההתחלתיים ובדיקה מחדש של המוטיבים בהתאם לתיאורים ולהערות שהתקבלו. בטבלה 5 מופיע מוטיב "החיפוש" עם התיאורים המרכיבים אותו לגבי האלתור הראשון.

טבלה 5

מוטיב החיפוש

7.    מציאת מוטיבים מרכזיים. בנקודה זו כונסו תשעת המוטיבים לשלוש קבוצות ליבה: 1) היעדר בית - הכולל ארבעה תת-מוטיבים המייצגים בית מפורק (חיפוש, סיכון, קשיים, חוסר שפיות); 2) מעגל מצוקה - הכולל מוטיבים המבטאים עמדה והרגשה בעולם (שרירותיות, רגשות שליליים, בדידות ודחייה); 3) תקווה.

אמינות המחקר 

להבטחת אמינות המחקר ננקטו צעדים אלה:

עמדתנו כחוקרות: מוצגת בהקדמה למאמר.

שקיפות: האלתורים, התיאורים כמו גם החלטותינו לגבי השיטה ותהליך המחקר מוצגים לאורך המאמר.

משא ומתן לגבי משמעויות: שתינו דנו במשמעויות בינינו עד שהתקבלה המשמעות שנראתה לנו הקולעת ביותר.

שיפוט על ידי מומחים: הממצאים הועברו לקולגות, תרפיסטית במוזיקה ועובדת סוציאלית העובדת בפנימייה. הערותיהן נלקחו בחשבון בניתוח הסופי של הממצאים.

ממצאים

הממצאים מוצגים בהתאמה לשלוש שאלות המחקר.

משמעויות שנגזרו מאלתורים בפסנתר שנוצרו על ידי שלושה ילדים החיים בפנימייה

בהתבסס על הניתוח, פותחו שלושה מוטיבים מרכזיים: היעדר הבית, מעגל מצוקה ותקווה. המוטיב היעדר בית  כלל סכנה, קשיים וחוסר שפיות. התמות שהרכיבו את מוטיב היעדר הבית היו: "מישהו הולך ומהרהר בחייו", לא ברור לאן מתפתח", "ממשיכה לחפש", "מלחיץ ולא נוח", "מפחיד", "נתקל בכל מיני  קשיים", "כאוס", "חוסר שפיות", "חוסר מסגרת","הליכה עד הקצה", "מוזר". המוטיב מעגל מצוקה כלל  שרירותיות, תחושות שליליות, בדידות ודחייה. התמות שהרכיבו את מוטיב "מעגל מצוקה" היו "ממשיכים כי חייבים, למה?" "אכזבה", "כישלון", "יאוש", "חוסר אונים", "לבד", "קר ומנוכר". המתארים השתמשו במילים, כגון: "מונוטוני ותקוע", "אנחנו שוב בהתחלה", "מעגל אין סופי". התרפיסטית השתמשה בביטויים, כגון: "תקוע", "משעמם", "עצוב" ו"תמונה שחורה". המוטיב תקווה נבנה ממספר מצומצם של תמות שנמצאו בכל האלתורים - "משהו מתחיל להתבהר", "נעים ומלודי", "מעניין", "משהו חדש מתפתח". כל המתארים מצאו משהו חיובי לומר על האלתור הראשון (מיכל). המתאר השלישי (סטודנט למוזיקה) מצא משהו חיובי באלתור השני (אלון). המוזיקאי והתרפיסטית במוזיקה מצאו דברים חיוביים בכל האלתורים. חשוב לציין שהמטופלים עצמם, בהקשיבם לאלתוריהם, לא מצאו שום דבר חיובי לומר.

קשרים שנמצאו בין המשמעויות ובין המאפיינים המוזיקליים של האלתורים

היות ואנו מרגישות שיהיה זה מלאכותי לחלק את האלמנטים המוזיקליים לכל אחד מהמוטיבים שכה קרובים אחד לשני - היעדר בית ומעגל מצוקה - נתייחס לשניהם ביחד. שניהם קשורים להיעדר התפתחות בכל שלושת האלתורים. לא נמצאו התפתחות מלודית, הרמונית וריתמית הנותנות תחושה של המשכיות ושל פתרון, אלא נמצא שכל האלתורים בנויים מסולמות עולים ויורדים פעמים רבות, ללא מטרה, ונוצרים באופן מהוסס, ללא סיום משכנע. אין טוניקה, אין קרקוע. כמו כן, נמצאו שימוש מוגבל של הבעה (עוצמה חלשה, מרווחים קטנים), שימוש מסיבי בפדל, קצבים לא יציבים והפרדה split)) ברגיסטרים של הפסנתר הנותנים תחושה של מקום לא בטוח. מאפיינים אלה קרוב לודאי הובילו לתיאורים, כגון: "כדאי להתחבא", "לשבת בשקט כדי שהם לא ימצאו אותי", "מה קורה כאן", "אפרוח מפוחד", "משהו רע הולך לקרות" ו"הילוך מהוסס בצעדים קטנים" - תיאורים שמצביעים על סכנה. הsplit- בין הרגיסטרים והמלודיה הקטועה, הגליסנדו בירידה ומנגינות שיש בהן צלילים זרים (צללים מחוץ לסולם) ושתיקות ארוכות ביניהם - אלה קרוב לודאי היו האלמנטים שיצרו תחושה של חוסר איזון, התפרקות ואי שפיות. צלילים מבודדים ללא ליווי או הרמוניה, מלודיות קטועות נתנו את ההרגשה של בדידות ודחייה. הנרטיב המוזיקלי שחזר על עצמו בתיאורים של המוזיקאי - מוטיב מוזיקלי שמפסיק או נעלם בתהליך סיבובי של תנועה קדימה ואחורה ללא ארגון ברור, ללא התפתחות - כל אלה יצרו תחושות, כמו: "תקוע", "אבוד", "מסתובב סחור סחור" ו"תחושות לחץ". המתארים במחקר ביטאו תמות חיוביות בעיקר לגבי האלתור הראשון, רק המוזיקאי ששכתב את המוזיקה, מצא סימנים ברורים שיכולים להתקשר לתקווה בכל שלושת האלתורים: בכולם ישנו ניסיון לפתח מוטיב. באלתור הראשון התרשמויות המוזיקאי היו "מתפתח משהו חדש", "שיר חיובי", "מוטיב חדש", באלתור השני -  "עליז", "כמו שיר ילדים", "מגלה הרמוניה" ובאלתור השלישי - "מוצא משהו".

קשרים שנמצאו בין משמעויות האלתורים לפרופיל הקליני של המטופלים

המוטיב היעדר בית תואם את המציאות של כל שלושת הילדים שבאים מבתים שבורים. הם הועברו מבית אחד למשנהו, ממקלטים לפנימייה. מיכל הוצאה ממקלט חרום לפנימיות שונות. אלון נלקח ממקלט לנשים מוכות והושם בפנימית ילדים. שרית הוצאה מביתה כששני אחיה נשארו בבית. סכנה, נטישה ואלימות היו חלק מחייהם מגיל צעיר מאוד. כולם גדלו בסביבה לא בטוחה. כתוצאה מהתעללות, האלימות וחוסר היציבות בבית, כל המטופלים סבלו מקשיים חברתיים, לימודיים ורגשיים. הפרופיל הקליני של אלון מראה אפילו הפרעה נפשית ואובססיה עם מוות.

גם המוטיב מעגל מצוקה תואם את המציאות של המטופלים. כל הילדים היו במעגל מצוקה וכולם חוו חוסר וודאות בחייהם. מיכל, שעברה מבית אחד למשנהו בחוסר וודאות ללא יכולת בחירה. אלון, שנסיבות החיים שלו לא נתנו לו אפשרות לבחור כיצד לחיות את חייו. שרית, שמרגישה דחויה וחיה עם אם חולת נפש שהתנהגותה לא יציבה. זה ברור שכל הילדים חוו רגשות שליליים. בדידות ודחייה היו דומיננטיים בחייהם. כולם חוו קשיים בקשר. מיכל הייתה ילדה סגורה ולא היו לה חברים. אלון היה דחוי על ידי בני גילו ולשרית היה קשה להתקרב בגלל התנהגותה התוקפנית. אולם, יש תקווה וגם מוטיב זה עלה באלתורים. מיכל היא ילדה אינטליגנטית וכשרונית שמשתמשת בכוחותיה היצירתיים כדי לשרוד ולחלום על עולם טוב יותר. אלון, שהרקע הקליני שלו קשה במיוחד, הצליח לשמור על תפקוד, לשתף פעולה בטיפול וגם ליצור מנגינה. שרית, למרות שדחתה את כולם, בנתה אמון בתרפיסטית שלה ובמוזיקה. עצם האלתור מכיל אומץ, התכוונות ובחירה. כל הילדים בחרו לנגן בפסנתר וגילו יכולת ליצור צלילים שהביאו להפתעות מוזיקליות.

דיון     

מחקר זה מתמקד במציאת משמעויות בשלושה אלתורי פסנתר שנוצרו על ידי שלושה ילדים בסיכון החיים בפנימייה. שלושה מוטיבים עיקריים נמצאו: היעדר בית, מעגל מצוקה ותקווה. ממצא זה תואם את המחקר של  Hong et al., (1998) שמצאו שאלתורים של ילדים החיים בפנימיות מביעים רגשות שליליים הקשורים להתעללות. למרות שהתמונה הכללית אישרה את מה שידענו באופן אינטואיטיבי ומתוך ניסיוננו, מצאנו חלק מהממצאים כמשמעותיים: הדמיון בין האלמנטים המוזיקליים של כל שלושת הילדים למרות הבדלי הגיל; הקרבה בתמות שנמצאו על ידי מתארים חיצוניים שהאזינו לאלתורים והקשר הקרוב בין התיאורים של המוזיקאי, התרפיסטית במוזיקה והמתאר השלישי. 

הדמיון באלתורים לא הפתיע אותנו והמחקר אישר את מה שידענו. הספרות על ילדים בסיכון החיים בפנימייה טוענת שלילדים אלה מאפיינים קליניים משותפים רבים ללא קשר לגילם הכרונולוגי. זה היות וגילם ההתפתחותי לא קשור לגילם הכרונולוגי  Long & Fogel, 1999; Tolmacz,) (2001. המחקר הנוכחי מצא שהדמיון לא רק נמצא במאפיינים הקליניים, אלא גם במאפיינים המוזיקליים: כל האלתורים אופיינו על ידי מנגינות שנקטעו, לא התפתחו ולא הגיעו לסיום; הפרדה בין רגיסטרים, עוצמה מוגבלת, שימוש בסטקטו וריטרדנטו ושימוש מסיבי בפדל.  Jochims (2003) מצאה שמנגינות שאלתרה ילדה בסיכון נקטעו כשכעס נכנס לתמונה. הקטיעות גילו את הפחד הגדול והרגשות השליליים של הילדה. גם יהודה (2005) מצאה שמטופל בן 11 שהיה ילד בסיכון אלתר מנגינות שנקטעו.

ייתכן שהעובדה שהמטופלים שהשתתפו במחקר לא השתמשו בעוצמה חזקה באלתורים שלהם יכולה להתפרש כסימן לחוסר ביטחון והכחשת תוקפנות (Tyson, 1981) או כפאסיב-אגרסיב מוזיקלי (Austin, 2001) ועוזרת להסביר את הרגשות השליליים שהמאזינים חוו: "עצבנות" ו"חוסר סבלנות", למרות שהאלתורים לא הביעו תוקפנות ישירה. השימוש בסטקטו יכול לסמל פחד(Juslin, 1997) . כל האלתורים במחקר חסרו תחושת טונליות ופעמה קבועה.  Robbins & Robbins (1998) מדגישים את הצורך בטונליות על מנת לאפשר למטופל תחושת יציבות. חוסר יכולת לפעמה בסיסית יכול להתפרש כחוסר בארגון פנימי וחיצוני (Nordoff & Robbins, 1977). המאזינים שרוצים למצוא איזון והתפתחות, שחרור מתח וכיוון ברור, לא יכלו למצוא את אלה ולכן חוו תחושות של חוסר יציבות, חוסר ודאות וחוסר ביטחון. 

נמצאו תמות מילוליות דומות בכל האלתורים. בהתבסס על תיאורי המאזינים במחקר הנוכחי אפשר להסיק שהניתוח הראה את היכולת של המוזיקה להוות מראה לחוויות הפנימיות של הילדים ולייצג את הפרופילים הקליניים שלהם. כל אחד ממשתתפי המחקר הביע רגשות שליליים כשהקשיב לאלתורים. היו מקומות שבהם המתארים והמוזיקאי השתמשו במילה "משעמם", מילה שבה משתמשים רבות ילדים בפנימייה, מילה שבאה להחליף לעתים קרובות תחושות חסומות ומודחקות ומילים כמו "כואב" או "קשה". המוזיקאי אמר מילים כמו "תסכול ואכזבה" במקומות שבהם המנגינות נקטעו ולא התפתחו.  Gardstrom, (2004) טוענת שתחושות שליליות אצל התרפיסט כמו חוסר ערך וייאוש יכולים להופיע כתגובה למנגינה מונוטונית שלא מתפתחת. מנגינות ברגיסטר הנמוך של הפסנתר שאינן מתפתחות ויש בהן חזרות מרובות עם הרבה שתיקות יכולות ליצור חוסר שקט (Juslin, 1997), מתח (Schmidt, 1984), פחד (Amir, 2004), פניקה ותחושת סכנה אצל המאזין ((Kohut & Levarie, 1987. על מנת להרגיש בבית, המאזינים צריכים למצוא קשר והמשכיות בין הצלילים.Lee  (2003) טוען שבמלודיה אין צליל אחד שאין לו קשר לצלילים אחרים. המלודיה נותנת תחושה של בית. לעומת זאת, כשאין המשכיות, קשה להרגיש בבית. זה מסביר מדוע באלתור הראשון, למרות שתואר על ידי המתארים כעשיר בהבעה וכמציג יכולת מוזיקלית מסוימת, תואר גם ככזה שאינו בא לידי פתרון וחסר התפתחות.

בהתבסס על ההנחה שאלתור מוזיקלי מייצג את עולמו הפנימי של המטופל (Amir, 2004) ושאפשר למצוא משמעויות באופן מילולי ודרך דימויים, מטפורות וסיפורים, אפשר לומר שבמחקר הנוכחי כל האלתורים מספרים את סיפור המטופלים: מטופלים שאין להם בית, הסובלים מרגשות שליליים ונמצאים במצוקה. התחושה הדומה של המוזיקאי והמתארים הייתה שמי שיצר את האלתורים הללו הוא למעשה "פצצה מהלכת" ("התפרצות", "תחושת חנק"). תיאורי המטופלים היו ריקים והצביעו על אי יכולת לראות משהו חיובי. מיכל ושרית הרגישו שהאלתור משעמם ואלון אמר שזה היה קצת עצוב. התרפיסטית חוותה כאוס וראתה תמונה שחורה.

אך היה גם מוטיב התקווה. תמות מועטות יחסית ייצגו תקווה. מעניין היה להיווכח שהתרפיסטית במוזיקה והמוזיקאי חוו תחושות חיוביות כשהאזינו לכל האלתורים. אך בין המתארים, רק הסטודנטית למוזיקה הרגישה משהו חיובי באלתור השני (משהו מתבהר), אלתור ששני המתארים האחרים תארו אותו כשלילי מאוד.

מהאמור לעיל, אפשר להניח שיש שני קומפוננטים שעושים הבדל בהקשבה: ידע מוזיקלי והקשבה עם התכוונות. הקשבה כזו היא הקשבה תרפויטית (Pavlicevic, 1997). סוג זה של הקשבה הכרחי על מנת למצוא משהו חיובי בתמונה כה שחורה. נקודה נוספת היא שללא השכתוב של המוזיקאי והניתוח שלו היה קשה למוזיקאי ולחוקרות למצוא את המקומות החיוביים באלתורים. בסיכומו של דבר, הרמזים החיוביים מעידים כי למטופלים יש כוחות. למרות המצוקות, המטופלים שבמחקר מגלים תעצומות נפש בהסכמתם להיות בטיפול, לנגן ולהצליח לבטא את עצמם. מוטיב התקווה מצביע על פרוגנוזה חיובית במידת מה ומרמז כי הפיכות אפשרית במצבם של המטופלים. ואכן, מחקרים מראים שכשרוצים לעזור לילדים אלה, רובם מקבלים את העזרה בשמחה ויכולים לצאת ממעגל המצוקה. חלק מהם יכולים לסיים את בית הספר ולהשתלב בחיי הקהילה יותר מאשר הוריהם Leaf, 1995;) Moses, 2000). תקווה קיימת בעצם היכולת לאלתר. באלתורים יש ספונטניות, וזה מראה על קשר עם מקום פנימי בריא (אמיר, 1999), למרות שהוא נמצא מתחת לשכבות רבות של מצוקה.

תיאוריהם של התרפיסטית במוזיקה, המוזיקאי והסטודנטית למוזיקה שרוצה ללמוד תרפיה במוזיקה היו דומים. השפה שבה תיארו את האלתורים הייתה שפה מוזיקלית כמו גם פסיכולוגית. לכל השלושה ידע מוזיקלי וההקשבה שלהם היא יותר מכווננת. בתהליך מציאת משמעויות באלתורים הם הבחינו בין הניתוח המוזיקלי ובין הסברים פסיכולוגיים ולכן נוצר קשר יותר טבעי בין השניים במציאת המשמעות. המחקר הוכיח את טענתם של חוקרים שונים 

Pavlicevic; Kohut & Levarie ,1978; Juslin, 1997;) in Sloboda, 1994 באנט, 1999) כי משמעות משותפת לאותו קטע מוזיקלי יכולה להיות מבוטאת בצורות שונות בהתאם למיומנות המוזיקלית של המאזין. יחד עם זאת, העובדה שמוטיב התקוה לא נמצא אצל המתארים שאין להם הכשרה מוזיקלית יכולה להעיד על כך שההקשבה של אנשים בעלי הכשרה מוזיקלית מובחנת יותר.

לבסוף, ברצוננו להתמקד בתפקיד של הפסנתר בעבודה עם ילדים הגרים בפנימייה. כל שלושת הילדים בחרו את הפסנתר כשבאו לטיפול בפעם הראשונה. מטופלים הסובלים מטראומה שבאים מבתים שבורים בוחרים לעתים קרובות את הפסנתר בתחילת התהליך הטיפולי Amir, 2004;) (Burkhardt-Mramor, 1996; Flower, 1993; Jehuda, 2005. זו בחירה מעניינת היות והפסנתר הוא הכלי הגדול ביותר בחדר ויכול להיתפס כמאיים (אמיר, 1999). ייתכן שבשל היות הפסנתר גדול ויציב ועומד, בדרך כלל, במקום אחד הוא נותן לילדים תחושת יציבות בחדר. עליו הם יכולים לנגן לבד או בגבם לתרפיסטית, ללא קשר עין או אינטראקציה. כשהם ישובים ליד הפסנתר הם יכולים לציין טריטוריה עצמאית דרך המקלדת. התנהגויות אלה דומות לדרך בה הם חשים - לבד בעולם, ללא יכולת לתת אמון באף אחד, לפחות בשלב הראשוני של הטיפול.

ביקורת מתודולוגית

כל הילדים חוו קשיים כשרואיינו על ידי מאיה, התרפיסטית במוזיקה, שהרגישה שההאזנה לאלתורים לא הייתה נעימה עבורם. פעמים רבות לא קל למטופלים להאזין לנגינה של עצמם, על אחת כמה וכמה לילדים שה"אני" שלהם כה מעורער. ייתכן שזו הסיבה שהם לא הצליחו לבטא את מה ששמעו במוזיקה. הרעיון לראיין אותם לא היה נכון והיה צורך למצוא דרכים אחרות שבהן יוכלו לבטא את מחשבותיהם ותחושותיהם. במחקר הנוכחי נבחרו אלתורים מסוימים מתוך רבים אחרים. ייתכן שאם היינו בוחרות אלתורים אחרים היינו מקבלות משמעויות אחרות. כוונתנו לא הייתה להכליל את הממצאים, אלא למצוא את המשמעויות הנגזרות משלושת האלתורים שנבחרו. במחקר הנוכחי שקלנו תמות אפילו אם הופיעו בתיאור אחד או בשניים, כמו מוטיב התקווה. לקיחת תמות אלה בחשבון הביאה לתמונה יותר כוללת ושלימה. באופן כללי, השיטות שבהן השתמשנו במחקר זה לאיסוף ולניתוח הנתונים התאימו למטרת המחקר. הניתוח המוזיקלי הראה כיוונים דומים בכל האלתורים. ייתכן שהייתה כאן הטיה שלנו כחוקרות. אנו הרגשנו שהאלתורים מאוד דומים אחד לשני כשהקשבנו להם בפעם הראשונה. ייתכן שבשל כך לא נתנו לעצמנו אפשרות לנתח את הממצאים בדרך אחרת ולשים יותר דגש על ההבדלים במקום על הדמיון.

תרומת המחקר לעבודה קלינית

מחקר זה הוא ראשון מסוגו שנעשה בארץ ולמיטב ידיעתנו גם בעולם. הוא מעמיק את הבנתנו לגבי הקשר בין אלתור לעולם הפנימי של מטופל. ממצאי המחקר דורשים חשיבה נוספת בתפיסת התרפיה במוזיקה כבית וחיפוש אחר התערבויות מוזיקליות-קליניות שתהיינה מותאמות לצורכי המטופל. הדמיון בין שלושת האלתורים במחקר הנוכחי יכול לכוון את המטפלים להשתמש באלתורי פסנתר ככלי אבחוני, טיפולי ופרוגנוסטי בעבודתם עם ילדים שחיים בפנימייה. מוטיב התקווה מראה שבתרפיה במוזיקה יש את ההזדמנות למצוא אצל ילדים אלה כוחות שקשה לגלותם בדרך אחרת. להקלטת האלתור ולשכתובו יש חשיבות רבה בהבנת המשמעות. הם יכולים לעזור באבחון ובהערכה של ילדים בפנימייה, כמו גם בהחלטה על מטרות הטיפול ועל כיווני טיפול אפשריים. תרפיסט במוזיקה העובד עם ילדים בפנימייה נדרש לפתח הקשבה תרפויטית. הקשבה תרפויטית מאפשרת לחשוף את הרגעים החיוביים שהם מעטים יחסית לאלתור כולו. ללא האזנה תרפויטית מעמיקה קיים קושי לזכור את הרגעים הללו ומתקבלת תמונה כללית שלילית.Gardstrom   (2004) ו-Bruscia  (2001) ממליצים לפתח מיומנויות הקשבה על מנת לשפר את הבנת המשמעות בזמן אמת.

המלצות למחקרי המשך 

המחקר הנוכחי בחן אלתורים שנעשו בתחילת הטיפול. חקר אלתורים מכל שלבי התהליך הטיפולי יכול לשמש כבסיס להערכת ההתקדמות של המטופל ולהבנת הקשר הטיפולי באופן מעמיק. המחקר הנוכחי חקר רק אלתורים של מטופלים. מחקר עתידי יכול לחקור אלתורים משותפים של מטפל-מטופל ולהתמקד בהתערבויות המוזיקליות של המטפל על מנת לגלות את משמעותן. חקר ההתערבויות של המטפל ילמד אותנו על תגובות העברה נגדית שעשויות להעמיק את הבנתנו בנושא האינטראקציה המוזיקלית בין מטפל למטופל.

רשימת מקורות

אגמי, ע., וולנטיין, ת. (1999). קבוצות טיפוליות לילדים בסיכון. סוגיות בחינוך מיוחד ובשיקום, 14 (1), 53-63.

אור-בך, י.(2001). ילדים שאינם רוצים לחיות.(מהדורה שישית). ירושלים: הוצאת אוניברסיטת בר-  אילן.

אמיר, ד. (1999). להיפגש עם הצלילים  - תרפיה במוזיקה. רמת גן: הוצאת אוניברסיטת בר-אילן.

באנט, ל. (1999). תרפיה במוזיקה - אמנות שהיא מעבר למילים. (תרגום: בת-שבע מנס). קרית ביאליק: הוצאת ספרים "אח" בע"מ.

בן זימרה, צ., ברנע, נ., דולב,ט., הויזלך, צ., ופליישמן, ר. (1999). סקר פנימיות בשירות לילד ולנוער ומערכת הפיקוח עליהם. ירושלים: ג'וינט מכון ברוקדייל.

בן-שלום, י.,ובר-צורי,ר. (2004). מדיניות רווחה לילדים ולנוער.ירושלים: מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל.

ברנע, נ., ודולב, ט. (1996). הערכת צורכי הילדים ודרכי התערבות בתשע פנימיות לילדים עד גיל  14. ירושלים: ג'וינט-מכון ברוקדייל.

דולב, ט.(2000). יעדים ארוכי טווח-השירותים לילדים ולבני נוער במצוקה ובסיכון בישראל: מגמות ואתגרים. ירושלים: ג'וינט.

דולב, ט. (2002). מערכת השירותים לילדים בסיכון בישראל: סקירה. בתוך: ג.רוזנפלד (עורכת). ילדים בסיכון - סוגיות וכיוונים בפיתוח שירותי רווחה לילדים בסיכון. ירושלים: הוצאת מכון ברוקדייל.

דולב, ט. וזלכה, א. (2002). הפצת מודל הפנימייה הקהילתית ופנימיות היום - מצב ההורים  והילדים בתום השנה הראשונה לקליטת הילדים בפנימייה - דו"ח ביניים. ירושליים: הוצאת הג'ויינט - מכון ברוקדייל.

הטב,י. (1999). ניצול ילדים. בתוך: ש. טיאנו (עורך). פסיכיאטריה של הילד והמתבגר (עמ' 533-548). תל אביב: הוצאת  דיונון - אוניברסיטת תל אביב.

המועצה הלאומית לשלום הילד. (נוב' 2010). לקט נתונים מתוך השנתון הסטטיסטי "ילדים  בישראל - 2009"- ילדים החיים מחוץ למשפחתם. פרק 4, סעיף 55-57.

      http:// www.children.org.il/

ואזן-סיקרון, ל., וכהאן-סטרבצ'ינסקי,פ. (2005). בית ברחוב חיים-סחל"ב חיפה-מעקב אחר בני נוער ששהו בו, תרומותיו ושילובו במערך השירותים בקהילה. ירושלים: מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל מרכז אנגלברג לילדים ונוער.

ווזנר, י. (1991). אירגון הפנימייה למילוי ייעודה. חברה ורווחה, יא (2), 156-173.

וינר, א. וינר, י. (1990). ילדים בחסות אנוש. ת"א: הוצאת שוקן.

ויסמן, צ., רוזמן,מ. (2005). מסיכון גבוה לסיכוי גבוה. תל אביב-יפו: המחלקה לקידום נוער.

ויצמן, א., וטיאנו, ש. (1997). התעללות בילדים ובמתבגרים. בתוך: ח.מוניץ (עורך). פרקים נבחרים בפסיכיאטריה (472-476). תל אביב: הוצאת פפירוס אוניברסיטת תל אביב. 

יהודה, נ. (2005). מיתרי הנפש. בתוך: א, אור., ד, אמיר. (עורכות). בשפה אחרת - תרפיה באמנויות-סיפורי טיפול. בן-שמן: מודן הוצאה לאור.

יוטקובסקי, ר., ליכטנשטיין, ט. (1981).הורות לקויה - דרכי אבחון וטיפול. חברה ורווחה, ד (2), 205-214.

לובוחינסקי-לביא, א. (2001). ילד הולך הביתה. ת"א: המועצה לילד החוסה.

לונג, ר., ופוגל, ג'. (2003). ילדים עם קשיים רגשיים:דרכי התמודדות ויצירת סביבה מסייעת. חולון: הוצאת "אח" בע"מ.

לנדר, י., וסלונים-נבו. (2004). האם טובת הילד יכולה להתקיים בנפרד מטובת המשפחה- מחשבות והמלצות לשינוי. חברה ורווחה, כ"ד,434-401.

מינושין, ס. (1982). משפחות ותרפיה משפחתית. (תרגום: שרה ספן, דרור זנדמן). תל אביב: רשפים.

מרקמן- סינמנס, ד. (1994). תיאור מודל של התערבות על-ידי טיפול באמצעות אמנות, בקבוצות הורה-ילד, לילדים מעוכבי רישום. תרפיה באמצעות אמנויות, 1 (3), 34-50.

שאל, ש. ח. (1998). "זיכרון של הורים" - על דרך טיפול באמצעות אומנות במערכת פנימייתית. סוגיות בחינוך מיוחד ובשיקום, 13 (2), 53-64.

שאול, י. (1993). חרדה ודימוי עצמי בקרב ילדים בני אוכלוסיות מצוקה המתחנכים במוסדות פנימיתיים. עבודה לקבלת תואר מוסמך. אוניברסיטת בר- אילן.

Amir, D. (2004). Giving trauma a voice: the role of improvisational music therapy in exposing, dealing with and healing a traumatic experience of sexual abuse. Music Therapy Perspectives, 22(2), 96-103.

Ansdell, G. (1996).Talking about music therapy: a dilemma and qualitative experiment. British journal of music therapy, 10 (1), 4-16.

Austin, D. (2001).In search of the self: the use of vocal holding techniques with adults traumatized as children. Music Therapy Perspectives,19 (1),22-30.

Bruscia, K, E. (1995). Modes of consciousness in guided imagery and music (GIM): a therapist’s experience of the guiding process. In C.B. Kenny (Ed.) Listening, playing, creating: essays on the power of music.Albany, NY: Suny Press.

Bruscia, K. (2001). A qualitative approach to analyzing client improvisations. Music Therapy Perspectives, 19 (1), 7-21.

Burkhardt-Mramor,K.M.(1996).Music therapy and attachment disorder: a case study. Music Therapy Perspectives,14(2), 77-82.

Flower, C. (1993).Control and creativity, music therapy with adolescent in secure care. In M. Heal & T. Wigram (Eds.), Music therapy in health and education(ch.4). London: Jessica Kingsley Publishers.

Fraiberg, S. (1975). Ghosts in the nursery: a psychoanalytic approach to the problems of impaired infant-mother relationships .Journal of the American  academy of child Psychiatry,14. (387- 421).

Friedberg, A. J., & Obstbaum, L. (1999). Family day: an interview with a family. In J. Hibben (Ed.), Inside music therapy: client experiences (77-82). Gilsum, NH: Barcelona Publishers.

Gardstrom, S.C. (2004). An investigation of meaning in clinical music improvisation with troubled adolescents. In B. Abrams.(Ed. series),Qualitative inquiries in music therapy: a monograph series,1, (77-137).Gilsum NH: Barcelona Publishers.

Hong, M., Hussey, D., & Heng, M. (1998). Music therapy with children with severe emotional disturbances in a residential treatment setting. Music Therapy Perspectives, 16. 61-66.

Jochims, S. (2003). Connection between bonding theories & psychodynamic music therapy. Nordic journal of music therapy, 12(1), 100-107.

Juslin, P.N. (1997). Emotional communication in music performance: a functionalist perspective and some data. Music Perception, summer, 383-418.

Kenny, C. B. (1987). The field of play. A theoretical study of music therapy process. Unpublished doctoral dissertation. The fielding Institute.

Kenny, C.B. (1989).The field of play: a guide for theory and practice of music therapy. Atascadero, CA: Ridgeview Publishing Company.

Kohut, H., & Levaire, S. (1978). “On the enjoyment of listening to music” In P.Ornstein. (Ed), The search for the self: selected writing of H. Kohut 1950-1978. New York: International Universities Press.

Keith, D, R. (2007). Understanding music improvisations: A comparison of methods of meaning - making. In Anthony Meadows, (Ed.) Qualitative inquiries in music therapy: a monograph series, Vol. 3, pp 62-102.

Langenberg, M. (1996). Prologue. In M. Langenberg., K. Aigen. & J. Frommer (Eds.) Qualitative approaches to music therapy research (1-5). Phoenixville, PA: Barcelona Publishers.

Langenberg, M., Frommer, J. & Tress, W. (1993). A qualitative approach to analytical music therapy. Music Therapy, 12(1), 59-84.

Langenberg, M., Frommer, J. & Langenbach, M. (1996). Fusion and separation: experiencing opposites in music, music therapy, and music therapy research. In M. Langenberg., K. Aigen. & J. Frommer. (Eds.) Qualitative approaches to music therapy research (131-160). Phoenixville, PA: Barcelona Publishers.

Leaf, S. (1995). The journey from control to connection. Journal of Child and Youth Care, 10(1), 15-21.

Lee, C. A.(2003). The architecture of aesthetic music therapy. Gilsum, NH: Barcelona Publishers.

Loewy, J.(1994). A hermeneutic panel study of music therapy in Assessment with an Emotionally disturbed boy. Doctoral Dissertation. New York University.

Luce, D.W. (2001).Cognitive therapy and music therapy. Music Therapy Perspective, 19, 96-103.

Moses, T. (2000). Attachment theory and residential treatment : A study of staff-client relationship. American Journal of Orthopsychiatry, 70 (4), 472-490.

Nordoff, P. & Robbins, C. (1977). Creative music therapy. NY: John Day Company.

O’Hagan, K. (2006). Identifying emotional and psychological abuse. Berkshire, England: Open University Press.

Pavlicevic,M. (1997). Music therapy in context, music, meaning and relationship. London and Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers.

Petr, C.G. (1998). Social work in child welfare settings. In C.G. Petr social work with  children and their families (unit II pp 123- 210). New york,NY:  Oxford University Press.

Robbins, C. & Robbins C. (Eds.).(1998). Healing heritage : Paul Nordoff exploring the tonal language of music. Gilsum, NH: Barcelona publishers.

Schmidt, J. P. (1984). Structural analysis of clinical music: an important tool for music therapy practice and research. Music Therapy, 4 (1), 18-28.

Schmidt, J. P. (1987). Music therapy an introduction. Springfield, Illinois: Charles C Thomas Publisher.

Shiraishi, I.M. (1997). A home-based music therapy program for multi-risk mothers. Music Therapy Perspectives, 15, 16-23.

Stephens, G. (1983). The use of improvisation for developing relatedness in the adult client. Music Therapy , 3 (1), 29- 42

Stige, B. (1998).Perspective on meaning in music therapy. Nordic Journal of Music Therapy, 12(1), 20-27.

Stige, B. (2000a).Dialogues- “I have to wait for the moment that I’m doing the music to figure out what the meaning is”: Michele Forinash interviewed by Brynjulf Stige. Nordic Journal of Music Therapy, 9 (1), 74-82.

Stige, B. (2000b).Dialogues- The nature of meaning in music therapy, Kenneth Bruscia interviewed by Brynjulf Stige. Nordic Journal of Music Therapy, 9 (2), 84-95.

Stige, B. (2001).Dialogues- Layers of meaning, Dorit Amir interviewed by Brynjulf Stige. Nordic Journal of Music Therapy, 10(2), 209-220.

Tolmacz, R.(2001). The secure base function in a therapeutic community for adolescents. Therapeutic Communities International Journal for Therapeutic and Supportive Organization, 22, 115-130.

Tyson, F.(1981). Psychiatric music therapy: origin and development. NY: Creative Arts Rehabilitation Center.