הפרעות, אינדקטורים וטיפולים / אודיה ביטון

על הכותבת: אודיה ביטון

מטפלת באומנות M.A 

מנהלת "פורום חרדי למטפלות באומנויות"

מרצה ומנחת קבוצות טיפוליות.

התמורות והשינויים הרבים בחברה המערבית של המאה עשרים ואחת, הביאו בכנפיהם התנהגויות, הפרעות וקשיים מאובחנים שבעבר ככל לא היו ניכרים. הסוגיה הפילוסופית מדוע בעבר לא היו זקוקים לטיפול וכיום כמעט מחצית מהילדים מטופלים יכולה להיענות במספר רב של תשובות. התפתחות הטכנולוגיה, שינויים בתעסוקה ובתפקידי המשפחה, חברה תחרותית והישגית, חברה רב תרבותית ומגוון זהויות, מודעות והתפתחות, הם רק מדגם קטן של תשובות לשינויים הללו.

סקירה זו תציג חלק מהאבחנות והקשיים המטופלים במסגרת הטיפול הרגשי במסגרות החינוך. אציין כי בשל התחום הרחב של האוכלוסיות המקבלות טיפול לא אתייחס להפרעות אישיות, הפרעות פסיכוטיות, והפרעות נוירולוגיות. סקירה זו תתייחס למדגם קטן של הפרעות הנפוצות ביותר במערכות החינוך: הפרעות התנהגות על היבטיהן, הפרעות חרדה, כפייתיות, הפרעות אכילה והפרעת דחק פוסט טראומתית.

חשוב לציין כי אין במאמר זה להסיק ולאבחן תלמידים, לשם כך ניתן להפנות לנוירולוג או פסיכיאטר.

הפרעות התנהגות 

הפרעת התנהגות על פי ה -DSM-IV מתייחסת לתבניות התנהגות חוזרות ונשנות אשר אינן תואמות לגיל הכרונולוגי. התנהגויות אלו חורגות מהנורמה וכללי החברה ופוגעות בזכויותיו של האחר. הפרעות התנהגותיות מתפתחות בדרך כלל בילדות או בגיל ההתבגרות ובהעדר טיפול והחזקה נכונים עלולים להתפתח להפרעות אישיות, או דיכאון. לזיהוי ההפרעה יש לעקוב אחר אינדיקטורים עקביים וקיצוניים של התנהגויות ולא כמאפיינים חד פעמיים של התנהגויות מתבגרים.

מאפייני ההפרעה אצל מתבגרים עשויים להיות: פער גדול בין יכולת לביצועים; טווח ריכוז קצר; קושי במיקוד המחשבה וחוסר יכולת התמדה; התרסה כנגד הממסד; התקפי זעם תכופים וארוכים; פגיעה ותקיפה בעצמם או באחרים; מעורבות בהתנהגות פלילית; בריחה מביה"ס או מהבית; אלימות, תוקפנות, ונדליזם; מרדנות, קושי בקבלת סמכות ומרות; אימפולסיביות ולקיחת סיכונים; התנהגות מינית לא מותאמת; קושי בדחיית סיפוקים ובשליטה על דחפים; מניפולציות להשגת רווח.

את הפרעות ההתנהגות אצל צעירים ניתן לסווג לשלוש קבוצות עיקריות:

1. התנהגויות של חוסר ריכוז היפר אקטיביות ואימפולסיביות

• ניתן להבחין בשתי הפרעות הפרעת קשב משולבת עם היפראקטיביות ואימפולסיביות, המוגדרת כAttention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD)-
•  הפרעת קשב "טהורה", המוגדרת כAttention Deficit Disorder (ADD)-

 ההפרעה ADHD מוגדרת ע"י ספר האבחנות של החברה האמריקאית לפסיכיאטריה (DSM- IV) כהפרעה הכוללת שני תחומים: ליקוי בקשב והתנהגות אימפולסיבית והיפראקטיבית, כאשר התסמינים השונים מקובצים סביב שני תחומים אלו. בהבחנה מקצועית יש לעקוב אחר קיום של שישה או יותר מסימפטומים המצויינים ב- DSM- IV אשר התקיימו במהלך ששת החודשים האחרונים בצורה שהיא לא הסתגלותית ולא תואמת את רמת ההתפתחות. התסמינים העיקריים בקצרה הם: חוסר ריכוז ותשומת לב; נטייה לעבור מפעילות אחת לשנייה; אי שימת לב  לנאמר להם;  מוסחות בקלות; קושי בהתמדה במשימה; חלימה בהקיץ או איבוד חפצים.  הפרעת היפר אקטיביות / אימפולסיביות - מתוארת לרב כתנועה מתמדת; חוסר שקט וקופצנות; תזוזה מהירה במרחב והצקות; איכות תנועה אנרגטית, מבולבלת לא מסודרת וחסרת מטרה, הגורמת לתקלות רבות. התנהגות אימפולסיביות מתבטאת בחוסר עכבות; התנהגות ללא בקרה; השהיית תגובה והתאפקות (מנור וטיאנו, 2012).

• התנהגויות אגרסיביות, התנהגות מרדנית והתנהגות עבריינית 

התנהגות מרדנית -מתנגדת (ODD) – כוללת תבנית של שליליות, עוינות והתנהגות משובשת במשך לפחות חצי שנה (איבוד עשתונות, הרגזת האחר במכוון, האשמת האחר בטעויות עצמיות, מצב רוח ירוד, וויכוחים חוזרים ונשנים ועוד.
הפרעת התנהגות (CD) – כוללת התנהגות חוזרת ונשנית אשר פוגעת בזכויות הבסיסיות של אחרים ואף בנורמות חברתיות (בריונות, אלימות כלפי אנשים ובעלי חיים, אכזריות, אלימות מינית, הצתות, ונדליזם, הרס רכוש, בריחה מהבית ומבית הספר, גניבות, הפחדות וכו' (אפטר, הטב, ויצמן וטיאנו, 2010).

יש לציין כי ילדים בעלי הפרעות התנהגות חווים שורה של בעיות תפקודיות נוספות, ומצביעים לעיתים קרובות על הישגים נמוכים בבית הספר ודחיה חברתית. נוסף חשוב לציין כי ישנם מצבים בהם הילד יתנהג בהתנהגויות מרדניות שהם סימפטום למורכבות משפחתית, טראומות ומחלות במשפחה, כאשר התנהגות משמשת כדרך התמודדות עם חוסר אונים ודיכאון.

• התנהגויות המקושרות לדיכאון, ודימוי עצמי נמוך 

התנהגויות של הרס ופוגענות עצמית המלוות בייאוש והעדר תקווה או בשינויים קיצוניים במצב הרוח. אנשי מקצוע סבורים, כי שילוב של גורמים ביולוגים וגורמים פסיכולוגים וסביבתיים מובילים להיווצרות הפרעות במצבי הרוח. דכאון אצל ילדים ובני נוער מתבטאים במצב רוח עצבני ועם סימפטומים שונים כמו- תאבון לקוי או אכילה מופרזת; הפרעות שינה; ליאות וירידה ברמת האנרגיה; הערכה עצמית נמוכה; בעיות בריכוז ובביצוע החלטות; תחושות של עצבות וחוסר תקווה. בגיל ההתבגרות לערך מתחילה תמונת הדיכאון להדמות לסימפטומים הדיכאוניים שמבטאים מבוגרים. ככלל ניתן לומר כי דיכאון נפוץ יותר בקרב מתבגרים מאשר אצל ילדים ואצל מתבגרות יותר מאשר מתבגרים.

הטיפול הרגשי עשוי להוביל את המטופל עם הפרעות התנהגות לחידוד מודעותו להתנהגויות, לתוקפנות, לתוצאות, ולשיפור מיומנויותיו בהתמודדות עם קשיים ותסכולים. במקביל, דכאון היא מחלה הפוגעת בדפוסי החשיבה וההתנהגות של הילד, הפרט נוטה לשפוט את עצמו בחומרת יתר, מפחית מערכו ומהישגיו, ומפחית בערכם של אנשים אחרים, במבט של עתיד באופן קודר. מאחר שמדובר בשינוי דפוסי התנהגות בסיסיים, הפניה לטיפול בגיל מוקדם עשויה לשפר את התנהגות הילד באופן משמעותי.

הפרעות חרדה 

אבחון הפרעת חרדה מורכבת בשל התפתחות נפש הילד. חלק אינטגרלי בהתפתחות תקינה קשורה להופעת וזיהוי הפחד. אולם יחד עם זאת, אירועים חדשים ומלחיצים בחיי היומיום עשויים לגרום להפרעת חרדה כגון מלחמה, תאונה, אובדן בן משפחה קרוב, מעבר למסגרת לא מוכרת ועוד. ההפרעות החרדה השכיחות אצל ילדים על פי שלבי ההתפתחות הם:

• חרדת נטישה ופוביה שכיחים בקרב ילדים צעירים בטווח הגלאים 6-9.
• הפרעת חרדה מוכללת והפרעת חרדה חברתית, שכיחות יותר בתקופת הביניים של הילדות ובתקופת ההתבגרות.
• התקפי פאניקה שכיחים בתקופת ההתבגרות.
• 
  
• חרדות המצריכות טיפול הם חרדה חברתית, חרדת נטישה, ואילמות סלקטיבית.
• 
  
• חרדה חברתית

חרדה המאופיינת לרוב באמצע שנות העשרה, אולם מצויה גם בקרב ילדים בגלאי טרום בית ספר ובית ספר יסודי. תסמיני החרדה החברתית הם: פחד מסיטואציה חברתית אחת לפחות או סיטואציה הכוללת ביצוע של משימה מסוימת; פחד בהימצאות עם קבוצה בני גילו או עם מבוגרים; תסמינים פיזיולוגים כמו הזעה, דפיקות לב מואצות, כאבי בטן, תחושות סחרור, בכי, קיפאון ועוד.

• חרדת נטישה

חרדת נטישה מוגדרת במספר אינדיקטורים המופיעים לכל הפחות במשך ארבעה שבועות, וגורמים למתח משמעותי ובפגיעה בתפקוד האישי, המשפחתי והלימודי.  האינדיקטורים לכך הם מתח עודף וחוזר בפרידות מאנשים משמעותיים; דאגה עודפת וחוזרת ביחס לאובדן או נזק פוטנציאלי של מושא הקשר; אי רצון ללכת לבית הספר עקב הפחד מהפרדה; סירוב עקבי ללכת לישון ללא קרבת אדם מבוגר; סיוטים חוזרים ונשנים בהם מופיע נושא החרדה; תלונות לגבי סימפטומים פיזיולוגים כאשר מתבצעת פרדה מדמות מוכרת.

• אילמות סלקטיבית

אילמות סלקטיבית נחשבת לצורה הקשה של הפרעת חרדה חברתית. תופעה שמתרחשת לעיתים קרובות במסגרת החינוכית ומתבטאת מבחירה סלקטיבית של הימנעות מדיבור במצבים ובמקומות מסוימים, על אף שבפועל הם מסוגלים לתקשר כהלכה. מאפיינים של ילדים בעלי אילמות סלקטיבית יהיו קפיאה על מקומם; חוסר הבעה; הסבת ראש; לעיסה של השערות; הימנעות ממגע עין והדחקות לפינה.

טיפול בהפרעות חרדה מתמקדות בזיהוי הסימפטום הגורם לחרדה, בקבלה עצמית, בעיבוד חוויות טראומטיות, על מנת להפחית את רמות החרדה ולשפר את תפקודו של הפרט.

הפרעות אכילה

הפרעות אכילה הן מחלות פסיכיאטריות המתאפיינות בהתנהגות אכילה בעייתית באופן קיצוני. שתי הפרעות האכילה השכיחות ביותר הן אנורקסיה נרבוזה ובולימיה נרבוזה.  לצד הפרעות אלו ניתן לסווג הפרעות אכילה פחות שכיחות כמו  אכילת יתר כפייתית (BED) והפרעה נדירה יותר כרומינציה ותסמונת אכילה לילית. בחלק מן המקרים הפרעות אכילה ושינה משולבות זו בזו ותיתכן אכילה לילית כביטוי לאכילת יתר כפייתית המתמשכת אף לשעות הלילה (לצר וצ'ישינסקי, 2003).

• בעשורים האחרונים חלה עלייה ניכרת בשכיחותן של הפרעות האכילה בקרב נשים בחברה המערבית, ובפרט בקרב מתבגרות, שהן כיום הקבוצה החשופה ביותר להתפתחות של הפרעות אכילה. בגיל זה גוברת הרגישות לסטנדרטים ולנורמות החברתיות ועמה גם הצורך באישור חברתי ובפיתוח דפוסי חשיבה שליליים על מראה הגוף (הלוי, הלוי, 2000).
• 
  
• אנורקסיה נרבוזה

מחלה זו מוכרת בעיקר בקרב נערות בגיל 11-20 ומתבטאת בחרדה מפני השמנה, במשטר קפדני ומדוקדק על ערכי התזונה, ובהתנהגות מכוונת ויזומה להורדת משקל. מחשבות אלו המשתלטים על אורח חייו של בעל ההפרעה ויוצרים מצבים של תת-תזונה עד כדי סכנת מוות, שבמקרים רבים מצריכים אשפוז ושיקום לטווח ארוך (וייסבלאי, 2010).

• בולימיה נרבוזה ואכילת יתר כפיתית (BED)

הפרעת אכילה המאופיינת על-ידי תופעה של התקפי זלילה חסרת מעצורים ופיקוח, שבעקבותיה מתבצע תהליך בלתי תקין של פיצוי, שמטרתו שליטה ופיקוח על המשקל הגופני. התקפים אלה אינם תוצאה של רעב עז, אלא בדרך כלל משמשים כמענה למצבי דכאון, מתח או בעיות הקשורות לדימוי העצמי של החולה. בזמן ההתקף, החולה חווה אובדן שליטה, והוא אוכל כמויות גדולות מאוד של מזון. הזלילה חסרת המעצורים, נוסכת שלווה שנמשכת זמן קצר בלבד. לרוב בעקבות אותה שלווה, מגיעה תחושה של תיעוב עצמי שמביאה את הפרט לידי פעולות לתיקון המצב  על ידי טיהור עצמי של הקאות (לצר וצישינסקי, 2003).

הטיפול בהפרעות אכילה כולל תוכנית תזונתית- רפואית הממוקדת בהשגה ושמירה על משקל תקין לצד טיפול רגשי. תפקידו של הטיפול הרגשי לטפל בחלקים רגשיים כמו דכאון, אשמה, חרדה, זהות  והפרעת אישיות לצד התערבויות משפחתיות ואף אשפוז בבית חולים במצבים מסוכנים.

הפרעה טורדנית כפייתית OCD

הפרעה המאובחנת אצל ילדים החל מגיל עשר לערך. מדובר בהופעה של מחשבות טורדניות שחודרות להכרה, אשר הפרט איננו מצליח לשלוט עליהן (מחשבות אודות סכנה, זיהום ועוד). בהשפעת מחשבות אלו הילד מבצע "טקסים" - התנהגויות כפייתיות שחוזרות על עצמן במטרה להתמודד עם המחשבות הטורדניות (למשל תפילה, נטילת ידיים שוב ושוב). התנהגות בעוצמה גבוהה גורמת להפרעה בתפקוד האישי, החברתי והלימודי של הילד.

הפרעת דחק פוסט טראומטית PTSD

מאובחנת אצל ילדים החל מגיל מאד צעיר. החוויות הטראומטיות אצל ילדים יכולות להיות קשורות לאירועי חיים קשים כגון חשיפה לאלימות, התעללות פיזית או נפשית, תאונות ואסונות טבע. הסימנים לכך הם הימנעות, התנגדות, ניתוק, דיכאון, מחשבות ודמיונות חודרניים, שינויים קיצוניים במצבי הרוח, התקפי זעם בלתי נשלטים, לקיחת סיכונים ו"חיים על הקצה", עוררות יתר וכו' (אליצור, טיאנו, מוניץ, נוימן, 2010).

טיפול בהפרעת פוסט טראומה בגיל צעיר תורמת להשפעה של ההורים ודמויות אחרות בסביבה בתהליך התמודדות, שכן בגיל צעיר, האישיות ומנגנוני ההגנה אינם מעוצבים ומגובשים דיים כמו אצל מבוגרים.

לסיכום, סקירה זו עסקה בחלק קטן מההפרעות השכיחות אצל ילדים. הפרעות אלו ניתנות לזיהוי טיפול ושיקום באמצעות מתן טיפול רגשי נכון, בחוויות הדורשות עיבוד החוויה, תמלול ושינוי הרגש והחשיבה. בנוסף אמצעי התערבותי יעיל ביותר הוא הדרכת הורים וצוות, המכוונים ליצירת מערכת סביבתית אשר תבין את המניעים, תכיל ובמקביל תגביל את ההתנהגות ותאמן את הסביבה בהשמת גבולות מיטיבים ופיקוח על התנהגות ויצירת חוויות חיובים.

מקורות

אליצור, א.,  טיאנו, ש.,  מוניץ, ח.,  נוימן, מ. (2010). פרקים נבחרים בפסיכיאטריה. ח. מוניץ (עורך). תל אביב: דיונון.

אפטר, א.,  הטב, י.,  ויצמן, א.,  טיאנו, ש. (2010). פסיכיאטריה של הילד המתבגר .ש. טיאנו (עורך). תל אביב: דיונון.

הלוי, נ., הלוי, א.  (2000). הפרעות אכילה בגיל ההתבגרות המוקדם- מחקר חתך על אוכלוסיית מתבגרים צעירים בירושלים. הרפואה, (138), 523-531.

וייסבלאי, א. (2010). הפרעות אכילה בקרב ילדים ובני נוער: תיאור התופעה, מניעתה ואיתורה. ירושלים: הכנסת, מרכז המחקר והמידע.

לצר, י., צ'ישינסקי, א. (2003). הפרעת אכילה בולמוסית (BED)- תת קבוצה של השמנת יתר או של בולימיה נרבוזה?. הרפואה.( 142), 7, עמ’ 544-548.

מנור, א. טיאנו, ש. (2012). לחיות עם הפרעות קשב   ADHDתל אביב: דיונון.

DSM-V (2013) American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC: American Psychiatric Press